微创经椎间孔、极外侧、斜外侧入路腰椎椎间融

作者:优发官网 | 2021-02-26 07:01

  近年来,脊柱微创技术因术中软组织剥离少、住院时间短及恢复快,得到广泛接受,微创腰椎椎间融合术也得到了较好的发展。目前临床应用较为广泛的有微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)、极外侧入路腰椎椎间融合术(XLIF/DLIF)、斜外侧入路腰椎椎间融合术(OLIF)等,以上3种术式均利用人体自然组织间隙入路,减少了周围软组织剥离损伤,具有术后初期疼痛少、恢复快、住院时间短、并发症少等优点,但仍存在部分并发症,只有严格掌握其适应证,才能有效降低术后并发症发生率。本文对近年来MIS-TLIF、XLIF、OLIF的适应证、并发症的相关研究进行梳理,综述如下。1MIS-TILF的适应证及并发症MIS-TLIF是治疗退行性腰椎疾病的常见术式。适用于需要行椎间融合的疾病,包括椎间盘退行性疾病、椎管狭窄、复发性椎间盘突出和滑脱(Ⅰ/Ⅱ级),或以上各症的任何组合。MIS-TLIF的适应证:①经非手术治疗3个月以上仍有症状的椎间盘退行性疾病或腰椎不稳。②Ⅰ/Ⅱ级腰椎滑脱。③出现神经压迫症状,如神经根性疼痛、感觉异常或神经源性跛行。④椎管狭窄或伴不稳定。⑤复发性椎间盘突出伴神经根病变(伴/不伴背痛)。⑥腰椎矢状面平衡矫正、腰椎前凸。⑦腰椎退行性脊柱畸形(包括有症状性滑脱和退行性脊柱侧凸)。微创技术具有独特的优势,但对术者的手术技能要求较高,术后也常发生并发症。

  Qin等报道的182例接受MIS-TLIF治疗的病例中,发生脑脊液漏5例,皮下血肿2例,神经症状未缓解2例,椎间未融合2例,螺钉置入位置不正6例。脑脊液漏是MIS-TLIF常见并发症,多为术中减压过程中分离粘连较为紧密的硬膜和黄韧带时,撕裂硬膜而引起,尤其病史较长的患者(突出的间盘组织与硬膜粘连较重)。为了避免或减少脑脊液漏的发生,术者在手术减压分离时应谨慎细致并避免过度牵拉。对已发生的脑脊液漏,可通过术中缝合、术后持续引流并间接夹闭引流管治疗;同时可利用纤维蛋白粘合剂来辅助封闭破裂的硬膜(对神经根处破裂引起的脑脊液漏效果不佳)。White等对688例接受MIS-TLIF治疗的患者资料进行分析,得出术中应用重组人骨形态发生蛋白-2(rh-BMP-2)可获得较高融合率的同时,也会引起椎间孔骨质增生过度,使术后椎间孔狭窄,压迫神经根,该并发症可直接归因于rh-BMP-2植骨。Kolcan等对100例MIS-TLIF术后患者资料进行回顾性分析,发生融合器移位/下沉2例,骨髓炎1例,终板骨折1例,且其中3例发生在病例组的前50例,这种分布显示了并发症与手术操作熟练程度有关。

  所以,脊柱外科医师手术技术的熟练程度高将有助于降低并发症发生率。Yang等对130例MIS-TLIF术后患者资料进行分析,其中11例出现对侧神经根病变,作者认为其最常见的原因是对侧椎间孔狭窄,其次为对侧髓核突出合并螺钉错位。若术前L4,5节段侧孔面积(CFA)≤0.76cm2,则建议采取预防措施,包括对侧椎间孔的间接减压和直接减压。Champagne等报道了65例接受MIS-TLIF治疗的病例,新发感觉异常1例,坐骨疼痛加重3例,手术部位感染1例,尿潴留1例,硬膜外血肿2例。Kunz等报道1例58岁女性患者MIS-TLIF术中因融合器移位导致右侧髂总动脉与下腔静脉之间形成外伤性假性动脉瘤,分析原因为该患者L2/L3/L4节段置入融合器,但邻近L4/L5节段不稳,对前纵韧带的损伤促进了融合器的移位;所以在术前须全面评估脊椎整体情况,以免遗漏邻近节段病变而引起其他严重并发症。有些并发症的发生与术式无关,如手术部位深部感染、皮下血肿、切口感染、尿潴留、骨髓炎、静脉血栓形成,发生此类并发症的多为老年患者或凝血功能异常者等,故对此类患者应格外加以关注。

  XLIF是治疗腰椎退行性疾病的有效微创术式,其通过侧方经腹膜后间隙和腰大肌进入腰椎,适用于需要从T12/L1~L4/L5进入椎间盘的所有退行性病变患者。目前,该手术方式的适应证已经扩大,包括退行性疾病、肿瘤、畸形和感染,但大多数是针对退行性疾病开展的,包括滑脱、椎间盘突出、椎间盘退行性疾病、椎板切除术后脊柱后凸、邻近节段疾病和退行性脊柱侧凸,很少用于治疗骨髓炎或肿瘤。具体适应证与MIS-TLIF大致相同,但其在以下2个方面存在优势。①腰椎矢状面和冠状面畸形矫正,特别是对退行性腰椎侧凸。②老年腰椎结核。Wang等报道应用XLIF清创联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗1例68岁的腰椎结核患者,术后无明显并发症,伤口愈合良好,在12个月随访中未复发,作者认为XLIF是治疗老年腰椎结核的一种有效的新方法。当遇到难治性腰椎结核时,可考虑采用该术式治疗。XLIF虽然避免了许多与入路相关的并发症,但也有自身的风险和局限性,腰骶神经丛损伤和腰大肌损伤为其常见并发症。因XLIF手术入路要分离腰大肌,故容易造成腰大肌和腰丛神经的损伤,即使在术中采用了神经监测,其神经损伤的风险仍然高于其他入路术式。另常见的神经相关并发症,如大腿麻木和/或疼痛、腰肌无力、髋关节屈曲无力、腹股沟疼痛、股四头肌麻痹等亦常有发生。Fogel等对2组接受XLIF治疗的患者资料进行对比,未应用肌松剂组74例,应用肌松剂组124例,发现未应用肌松剂的患者术后8例(10.8%)出现大腿麻木或疼痛、髋关节屈曲无力,而应用肌松剂病例中36例(28.8%)出现感觉和运动功能障碍;作者指出肌松剂会影响神经监测的精度而增加神经损伤的风险,并建议不使用长效肌松剂而采用短效肌松剂;同时作者也说明了该并发症的出现是多因素的,不使用肌松剂并不能消除这种并发症。Schonauer等对比了内窥镜下XLIF与传统XLIF的并发症和疗效,发现内窥镜下XLIF神经并发症明显减少,因为内窥镜可帮助定位和识别神经;Segawa等亦认为,采用内窥镜技术可预防XLIF手术并发症。在临床应用时,可考虑将内窥镜作为XLIF手术的辅助技术。

  与置入融合器位置相关的并发症有椎体骨折(包括终板损伤)、前纵韧带断裂,融合器定位不当、融合器移位/下沉、融合器断裂等。Satake等对102例接受XLIF治疗的病例进行回顾性研究,发现17例术后终板损伤导致融合器下沉,作者在分析后认为骨质减少或骨质疏松症会显著促进术中终板损伤;同时绝经后的女性患者因其骨密度降低成为终板损伤的主要人群;而融合器高度为10~12mm终板损伤率明显增高。故在术前需要评估好患者的骨质情况,做好相应的预防措施,以降低该并发症的发生率。Fujibayashi等对2998例接受XLIF治疗的患者的并发症进行调查,其中82例终板损伤、18例偶发前纵韧带断裂、1例融合器定位不当、2例融合器移位。Brier-Jones等报道了4例XLIF术中发生椎体骨折的病例,作者分析椎体骨折的发生归因于终板断裂、下沉和矢状面不平衡。终板损伤被认为是XLIF术中严重的并发症,其导致融合器下沉,最终导致间接减压和融合失败。在终板制备的过程中,用铰刀/刮勺打磨终板及清除椎间盘和软骨板时,手法要轻柔,受力要均匀,以免造成终板损伤和/或终板面受力不均匀。

  XLIF其他并发症有血管损伤、腹膜后血肿、腹壁疝或假疝、肠梗阻、腰肌脓肿、假关节、切口疝、皮下血肿和腰大肌血肿、输尿管损伤、迟发肠穿孔、肋骨急性骨折、急性腹腔动脉压迫综合征等。XLIF入路经过腰大肌,腰大肌周围的血管及前缘的输尿管必然存在损伤风险,故解剖时手法要轻柔,避免使用较为锐利的器械,损伤一旦发生应及时止血及修补。针对于血肿,只要不发生进行性加重及压迫周围神经可采用非手术治疗,否则须采取手术探查、清除血肿、彻底止血。

  OLIF作为XLIF的替代术式被引入,其利用腹主动脉与左侧腰大肌的自然间隙进入椎间盘,保留了腰大肌,可避免XLIF入路相关的腰丛和腰肌损伤并发症。OLIF的适应证也包括所有退行性腰椎病变,在矢状面和冠状面畸形矫正方面有较好的疗效,尤其是伴有侧方滑脱的腰椎退行性侧凸。近年,OLIF适应证有所拓展,包括邻椎病、后路手术的翻修、椎间感染、肿瘤等。由于手术技术要求比较高,OLIF的适应证相对较窄。OLIF是一种相对安全有效的微创术式,尽管如此,OLIF也存在发生并发症的风险,特别是在发展的早期阶段。由于OLIF从大血管与腰肌之间入路,所以存在大血管损伤的风险,主要包括节段性血管损伤(椎体上行静脉损伤、腰间动脉)、髂血管损伤(髂静脉、髂腰静脉、左髂总静脉、左髂总动脉)。Zeng等对235例接受OLIF治疗的病例术后并发症发生原因和预防措施进行分析,结果显示,发生血管损伤7例、节段性血管损伤4例、大血管损伤3例(左髂动脉损伤、左髂静脉损伤和卵巢静脉损伤各1例),术前熟悉腰椎的解剖结构,特别是利用CT和MRI判断主髂血管分叉与腰大肌和腰大肌血管之间的关系;术中在腰大肌与血管鞘间隙内操作时,用纱布将腰大肌推到一边,确保不超过椎体外侧缘,不使用尖锐器械抓取或轻咬椎体深部间隙,通道取出后再次检查以确定切口无活动性出血;术后一旦患者血压出现波动或快速下降,应考虑血管损伤的可能性,及时进行检查和治疗,作者指出这些预防措施可预防血管损伤,同时也指出只要切口准确,轻柔解剖腰肌,尽量减少电刀的使用,正确放置通道,可大大降低腰肌损伤的程度和可能性。Mehren等报道了1例在L4/L5节段置入网状融合器时,腹主动脉后壁被融合器锋利边缘刮破,所以在置入融合器时尽量不要超过椎体前缘。Lin等报道1例OLIF术中L4节段性动脉损伤病例,术中立刻用止血钳止血,分析可能是血管解剖异常引起。在解剖结构变异的情况下,血管损伤风险更高,必要时术前要行髂血管造影和腰骶椎三维重建。当OLIF入路血管损伤风险较高时,也可提前将术式改为XLIF。

  有学者认为,OLIF最常见的并发症是融合器相关并发症。Woods等报道了137例OLIF术后并发症,其中最常见的并发症为融合器下沉(4.4%)。Zeng等报道235例患者OLIF术后并发症发生情况,发生终板损伤22例、椎体骨折2例、融合器沉降或横向移位等融合器相关并发症18例,并发症总发生率为17.9%,是OLIF最常见的并发症,其认为终板损伤可能是并发症发生的主要原因。OLIF术中融合器相关并发症发生率较高,应受到脊柱外科医师的高度重视。由于手术视野及手术操作空间小,手术复杂、难度大,术者可在内窥镜下进行更为细致、轻柔的操作,以降低术中终板损伤的发生率。有学者认为,术中终板损伤和OLIF术中置入较大融合器有一定关系。同时须注意骨质疏松患者终板损伤的病理基础,提前做好预防措施。相较XLIF,OLIF的缺点是存在输尿管损伤的风险,因为输尿管靠近腰肌前缘。Kubota等报道了1例OLIF术后发生隐匿性输尿管损伤;Lee等报道1例OLIF术中出现大量血尿的输尿管并发症;为了避免输尿管损伤,建议用指尖钝性分离手术通道至椎间隙,同时认为在行椎间盘切除术前完全收缩腹膜后脂肪层可能有助于避免这种并发症的发生。

  基于日本全国的1项调查研究表明,与XLIF相比,虽然OLIF能有效降低腰丛神经和腰肌损伤并发症的发生率,但OLIF术后仍存在一些其他的神经损伤并发症。其中交感神经链损伤和对侧神经根损伤最为突出。Jin等报道了63例接受OLIF治疗的病例的并发症,其中4例发生交感神经损伤,作者指出,由于交感神经链位于OLIF手术入路内,在分离时可能会损伤交感神经链,大多数病例是短暂的、轻微的损伤,一般可在术后3~6个月痊愈。Kraiwattanapong等报道了1例融合器置入深达椎间盘后位(位置错误)而导致对侧神经根受压,此为OLIF的少见并发症,作者将其归因于该患者不是非常符合OLIF的适应证,故须严格掌握OLIF的适应证,避免不必要的损伤。OLIF的其他并发症,腹侧硬膜撕裂、腹膜撕裂及腹腔脏器损伤可能与手术入路不正确有关,术后肠梗阻、腰大肌损伤、假疝及最新报道的1例罕见并发症——迟发性切口疝等。术前应准确定位,建立正确的手术通道,以免引起腹侧相关并发症,当发生时应及时进行修补。疝的发生多因缝合切口时,缝合组织层次不对应及缝合不牢,尤其肌肉筋膜层,故缝合切口要细致,发生疝后应及时修补以免造成疝的进一步扩大及反复发生。

  MIS-TLIF是在TLIF的基础上发展起来的,其手术技巧更容易掌握,技术更成熟,在临床上应用较广泛。但MIS-TLIF仍存在脊柱后方肌肉-韧带复合体、关节突关节等脊柱后方稳定结构的破环,但较TLIF要小得多。XLIF和OLIF具有不涉及椎管内减压、降低神经根损伤及硬膜破坏的可能,无须破坏脊柱后方稳定结构,较大的植骨面有助于术后椎间融合等优点。XLIF从侧方经腹膜后间隙和腰大肌进入腰椎,放置融合器通道更加直接容易,在恢复椎体间高度方面更具优势;但在建立手术通道时,必须穿过腰大肌,不可避免地会造成腰大肌及腰丛神经损伤。OLIF经腹主动脉与左侧腰大肌的天然间隙进入椎间盘,避免组织分离创伤,也避免了腰肌及腰丛神经并发症的发生,理论上OLIF比MIS-TLIF和XLIF更微创、更具优势,是未来微创技术发展的主流方向,但对手术通道周围血管、输尿管、交感神经的损伤是OLIF的严重并发症。XLIF和OLIF由于手术更加微创,手术视野更小,在进行终板制备时,终板损伤率增加,进而融合器相关并发症相对突出。3种手术方式都存在相同的手术无法完全避免的并发症,但同时又存在各自与手术路径相关的并发症。

  MIS-TLIF和XLIF对于腰椎单节段病变具有优势,如涉及多个节段,两者需要重新建立新的相应节段的手术通道,增加手术创伤且费时费力。多节段病变则突显了OLIF的优势,其可通过改变通道角度完成多节段(最多4个节段)操作,方便高效。对于单节段的Ⅰ级腰椎滑脱、轻中度退行性腰椎侧凸、退行性椎间盘疾病,OLIF和XLIF更具优势,创伤小、术后第2天即可下床活动;当涉及多节段及L4/L5或L5/S1节段时,建议采用OLIF,可避免髂嵴的阻挡,操作更方便。由于髂嵴的阻挡,XLIF在L4/L5/S1节段操作困难,故涉及L4/L5/S1节段及髂嵴过高的患者,不推荐XLIF。MIS-TLIF与XLIF、OLIF相比,侧重于神经结构的直接减压,而后两者则仅限于间接减压。所以对于需要后方直接减压的患者,如单节段Ⅱ级以上腰椎滑脱、严重的腰椎椎管狭窄、存在严重根性症状的腰椎椎间盘突出、侧隐窝狭窄等,建议选择MIS-TILF,其可获得良好的提拉复位、神经减压及后方固定效果。邻椎病和腰椎后路术后翻修(尤其对存在基础性疾病的老年患者),OLIF和XLIF是很好的选择,侧方入路加单侧螺钉固定,临床效果明显、更微创,并发症发生率也较低,同时可避免二次后路手术带来的巨大创伤。3种术式中,MIS-TLIF的适应证最广,临床应用最成熟,并发症较少;XLIF的适应证大多为近年扩展的,为相对适应证,同时存在较高的并发症发生率,特别是腰丛神经和腰肌损伤,还存在二次固定手术的风险;OLIF是近年发展起来的术式,适应证较窄,并发症发生率高,其中大血管损伤、输尿管损伤及终板损伤最为突出。

  腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性疾病的有效方法,得到了医患的广泛接受。从MIS-TLIF到XLIF、OLIF,技术在不断创新,医源性损伤与术后并发症发生率不断降低,更能满足患者的需求。为了能达到最小创伤的同时取得最佳的治疗效果,脊柱外科医师需要在严格掌握适应证的基础上,制订详细手术计划,尽可能地避免术中及术后并发症的发生,使不同术式发挥出各自的优势。


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